内科・消化器内科・内視鏡内科・肝臓内科
発熱外来
くら内科内視鏡クリニック
北海道夕張郡長沼町東町南1丁目1-9
TEL：0123-76-7722
費用について
令和7年11月1日
患者さん、ご家族のみなさんへ
保険外自費負担金一覧表
この一覧表は、当クリニックにおける主な『保険外自費負担金』であり、みなさんにご負担いただくことになります。
ご理解の程、宜しくお願い申し上げます。
診断書
| 項 目 | 金額 （税込） |
|---|---|
| 生命保険診断書 | 5,500 |
| デイサービス利用診断書 | 2,200 |
| 特養入所用診断書 | 4,400 |
| 身体障害者診断書・意見書 | 6,600 |
| 臨床調査個人票 | 3,300 |
| 指定難病に係る診断書 | 3,300 |
| 死亡診断書 | 3,300 |
| 新型コロナウイルス陰性証明書 | 3,300 |
| 新型コロナウイルス陽性証明書 | 3,300 |
| 診断書（一般） | 3,300 |
| 診断書（一般） | 2,200 |
| 証明書（一般） | 2,200 |
| 主治医承諾書 | 2,200 |
| 医療照会書（B型肝炎訴訟） | 5,500 |
| 接種痕証明書（B型肝炎訴訟） | 2,200 |
| 医療記録開示手数料 | 5,500 |
| B型肝炎ウイルス持続感染者の病態に係る診断書 | 5,500 |
ワクチン
| 項 目 | 金額 （税込） |
|---|---|
| インフルエンザ（一般） | 3,800 |
| インフルエンザワクチン（公費） | 2,300 |
| インフルエンザワクチン（13歳未満）1回 | 2,800 |
| 肺炎球菌ワクチン（公費）ニューモバックス | 4,200 |
| 肺炎球菌ワクチン（任意）ニューモバックス | 7,700 |
| 肺炎球菌ワクチン（任意）キャップバックス | 12,000 |
| B型肝炎ワクチン 1回※要3回 | 6,600 |
| 帯状疱疹ワクチン 1回※要2回 | 22,000 |
| 帯状疱疹ワクチン（公費） 1回※要2回 | 11,000 |
| 水痘ワクチン（※帯状疱疹 生ワクチン） | 7,870 |
| 水痘ワクチン（公費）（※帯状疱疹 生ワクチン） | 3,935 |
| ムンプスワクチン（おたふくかぜ） | 5,500 |
| MRワクチン（麻疹・風疹）1回※要2回 | 8,800 |
| 破傷風ワクチン 1回※要2～3回 | 3,300 |
| 日本脳炎ワクチン 1回※要4回 | 6,600 |
| 新型コロナウイルス（一般） | 15,600 |
| 新型コロナウイルス（公費）※長沼町在住 | 7,800 |
その他自費
| 項 目 | 金額 （税込） |
|---|---|
| ソフレット針（30本入り） | 500 |
| グルテストブルーセンサー（30枚入り） | 2,500 |
| グルテストアクア（測定器） | 3,000 |
| ソフレットスターターセット | 3,000 |
| ワンタッチペンランセット（30本入り） | 500 |
| ワンタッチベリオビュー（測定器） | 3,600 |
| ワンタッチベリオセンサー（30枚入り） | 3,000 |
| ワンタッチスターターパック | 8,500 |
| ポケットコール | 600 |
| 検査食（ダルムスペースファイン） | 1,200 |
| 検査用パンツ（大腸カメラ） | 330 |
| リハビリパンツ | 100 |
| 尿とりパット | 60 |
| 介護シート | 60 |
| 内視鏡エプロン | 60 |
検査・検診
| 項 目 | 金額 （税込） |
|---|---|
| 麻疹抗体検査 | 5,500 |
| 風疹抗体検査 | 5,500 |
| ムンプス（おたふく）抗体検査 | 5,500 |
| 水痘抗体検査 | 5,500 |
| B型肝炎抗体検査 | 4,400 |
| 麻疹・風疹抗体検査 | 9,900 |
| 4種抗体検査（麻疹・風疹・ムンプス・水痘） | 13,200 |
| 5種抗体検査（麻疹・風疹・ムンプス・水痘・B型肝炎） | 15,400 |
| 健康診断（一般） | 8,800 |
| 健康診断（採血・心電図なし） | 5,500 |
| 健康診断オプション（B型肝炎抗体検査） | 2,640 |
| 健康診断オプション（C型肝炎抗体検査） | 2,750 |
| 健康診断オプション（B型＋C型肝炎抗体検査） | 3,960 |
| 健康診断オプション（色覚） | 550 |
| 健康診断オプション（HbA1c） | 550 |
| 胃がん健診 | 4,000 |
| 肺がんCT検診 | 2,500 |
| 大腸がん検診 | 500 |
| 胃がん・肺がん検診同時実施 | 6,500 |
| 胃がん・大腸がん検診同時実施 | 4,500 |
| 肺がん・大腸がん検診同時実施 | 3,000 |
| 胃がん・肺がん・大腸がん同時実施 | 7,000 |
| 糖尿病早期予防検診 | 3,000 |
| 動脈硬化予防検診 | 2,200 |
| 特定健診（国保 長沼町） | 2,000 |
| 血液型検査 | 2,550 |
